병록번호 : 성 명 : 생년월일 :				의무기록 사본 및 제증명 발급 신청서
				( □ 사본 □ 제증명 )
1. 신청인의 인적사항
성 명		주민번호	-			환자와의 관 계	□ 환자 본인 □ 본인 이외( )	연락처
2. 신청내용 및 사본용도
신 청 내 용					사 본 용 도				신청부수
□ 외래진료 기록지 □ 소견서 및 의뢰서 후면 □ 참조(‘구비서류’ 관련) □ 입퇴원관련기록지 □ 진단서 및 확인서 □ 수술 및 분만 기록지 □ 그 외 검사보고서 □ 기타 ( )					□ 타 병 원 진료용 □ 보험회사 제출용 □ 관계기관 제출용( ) □ 기 타( )				부
3. 신청인과 환자와의 관계 및 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조2항에 따른 구비서류를 준비하지 못한 신청인에게는 진료기록 사본 발급이 불가합니다.)
신청인 구분					구 비 서 류
□ 환자 본인					□ 환자 본인 신 분 증 (주민등록증, 운전면허증 등)
□ 환자 친족					□ 환자 본인 신 분 증 사본(주민등록증, 운전면허증 등)
					□ 환자 자필 서명한 동 의 서
					□ 신청인의 신 분 증 (주민등록증, 운전면허증 등)
					□ 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서,주민등록등본 등)
□ 환자 이외의 신청인(대리인)					□ 환자 본인 신 분 증 사본(주민등록증, 운전면허증 등)
					□ 환자 자필 서명한 위 임 장
					□ 환자 자필 서명한 동 의 서
					□ 신청인의 신 분 증 (주민등록증, 운전면허증 등)
위 기록이 유출될 경우 병원에서는 책임이 없으며, 의료법 제 20조의 규정에 의해 위임 받은 사람(환자 본인이외의 자, 보험회사 직원 및 회사 등)이 민 ․ 형사상의 처벌을 받을 수 있음을 고지 받고 확인 합니다. 상기 환자의 진료기록 사본 발급에 동의하오며 신청인에게 사본 발급을 허락하여 주시기 바랍니다. 신 청 일 자 : 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 주 치 의 : (인) 리더스내과영상의학과의원 귀하